Eisnommer: ...
GESKIEDENIS VAN BLOOTSTELLING WET OP VERGOEDING VIR BEROEPSBESERINGS EN-SIEKTES, 1993
Artikel 6A(b) - Kommissarisreëls, Vorms en Besonderhede - Aanhangsel 23
NAAM VAN DIE WERK E ...
MELD DIE TYDPERKE WAARIN DIE WERKNEMER BLOOTGESTEL WAS AAN AGENSE WAT VERBAND HOU MET SYL/HAAR SIEKTE (Begin met die mees onlangse werkgewer)
BESKRYF DIE BLOOTSTELLING IN DIE BETROKKE WERKSPLEK
WERKGEWER TYDPERK BEROEP BLOOTSTELLING
Beskryf die tipe beroep, die werkmetodes wat gebruik is en die stowwe waaraan die werknemer blootgestel was.
Voorbeelde van beroepe: - Messelaar in 'n hoogoond; slyp van sandsteen; klipmesselaar; grafsteenmaker; sweiswerk; ketelmaker; metaalwerk; ketel -of pypisolering; steengroefwerk; gebruik van skuurpoeiers; tonnelgrawe ;mynwerk (oppervlak of ondergrond)
Jaartal van eerste blootstelling
Tydperk/jare van blootstelling (wat miskien nie dieselfde as die aantal jare in die beroepe sal wees nie)
Die frekwensie van blootstelling (bv. een keer 'n week vir 'n uur of agt ure elke dag)
Verskaf uitslae formele metings en studies wat in die werkplek onderneem is (bv. die konsentrasie van agense in die werkplek)
SIGARET ROOKGESKIEDENIS (TYDPERK VAN ROOK/HOEVEELHEID GEROOK) ...
VRYE TYD BLOOTSTELLINGS ...
ENIGE ANDER TOEPASLIKE INLIGTING ...
VERSLAGGEWENDE BEAMPTE ...
ADRES ...
Telefoonnommer/s ...
